Test af central sensibilisering – debatoplæg og diskussion v. Tom Petersen, PhD og Morten Høgh


 
4

Der vil være en workshop/debatoplæg på MT/MDT/PF-årsmødet omkring test af central sensibilisering.

PF, DFFMF og IMDT afholder et stort fælles årsmøde den 19-20 marts i Middelfart. Her vil Tom Petersen og Morten Høgh lave et debatoplæg om test af central sensibilisering.

Tom har udarbejdet "Forslag til checkskema for patienter med lænderygsmerter". Dette kan ses her.

Test af central sensibilisering – debatoplæg og diskussion v. Tom Petersen, PhD og Morten Høgh

Det foreløbeige Indhold;
1. Hvorfor er det fornuftigt at søge efter test, der udelukker perifere mekanismer når man tester for central sensibilisering
2. Oplæg til test af central sensibilisering på baggrund af nuværende evidens
3. Interaktiv debat med tilhørerne om emnet

 

Redigeret af : Thomas Jakob Petersson, 13.03.2010

Til top
4

Kommentarer til artiklen

23.03.2010 Martin Melbye Kære Tom & Morten! Jeg havde ikke selv mulighed for at høre jeres præsentationer på årsmødet. Skemaet her ser rigtigt interessant ud. Tak for det!
Mvh Martin Melbye
 
31.03.2010 Henrik Bjarke Madsen Kære Tom og Morten. Som Martin havde jeg desværre heller ikke muligheden for at høre jeres spændende indlæg på årsmødet.
Ideén om kliniske test til vurdering af central sensibilisering er spændende og bestemt på sin plads. Der er dog enkelte punkter i jeres oplæg jeg ønsker uddybende informationer om:

For det første er jeg i tvivl om, hvad I ønsker at undersøge for. Er det ændringer i baghornet eller kortikalt eller begge dele ?

I angiver at afgrænsning af patientgruppen inkluderer tilfælde hvor "Kriterierne for kendte patoanatomiske eller patofysiologiske tilstande er ikke opfyldt". Vil I uddybe hvornår I tænker disse kriterier er opfyldt ? Mener I, der findes validerede kliniske test, der kan udelukke perifere mekanismer ved non-specifikke smerter (f.eks. lænderygsmerter) ? I så fald hvilke ?

I omtaler anamnestiske tegn på neural sensibilisering (jeg tænker at det er central sensibilisering eller hvad ? - og hvis ikke, hvad er forskellen på disse to begreber?) Umiddelbart dækker central sensibilisering over flere fænomener, herunder begreberne "sekundær hyperalgesi", "allodyni", "Wind up", "Klassisk heterosynaptisk central sensitivering", "Long term-potentiation", "rearrangement of synaptic contacts" og "loss of inhibition". Jeg tænker kun jeres anamnestiske tegn prøver at afdække allodyni delen i form af "Bevirker smerten at huden bliver mere følsom for berøring end normalt? Det kan være når du stryger let henover huden eller når du bærer stramt tøj." Hvilke tanker gør I jer om de andre "anamnestiske tegn" som mulig indikation for central sensibilisering ?

Jeres næste punkt "Dårlige erfaringer med tidligere behandling" er efter min opfattelse i høj grad psykologiske faktorer, der kan modulere opfattelsen af smerte, men de kan vel ligeså vel være tilstede ved akutte smerter og i tilfælde med klar perifer patologi og er vel ikke nødvendigvis en del af central sensibilisering ? Jeg tænker det samme er tilfældet for "afdækkende spørgsmål", og "præget af fear avoidance", der i højere grad er et udsagn for patientens beliefs og coping, mere end det nødvendigvis indikere central sensibilisering.

Objektiv undersøgelse:
"Non-organiske tegn": Dette er vel ikke nødvendigvis et tegn på andet end patientens adfærd ved test hos en fysioterapeut. her kan kulturelle forskelle muligvis betyde lige så meget som central sensibilisering.

"Kliniske tegn på neural sensibilisering": Positive test for allodyni og sekundær hyperalgesi synes at sige noget om central sensibilisering, men det udelukker jo ikke, at der er perifere mekanismer til stede. Og i tilfælde af, at der angives hypoalgesi eller nedsat sensibilitet for let berøring, hvad betyder det så ? Til min orientering står dette fortsat hen i det uvisse.

Ser frem til en spændende uddybende diskussion.

Mvh
Henrik Bjarke Madsen
 
22.04.2010 Tom Petersen Kære Henrik,

Tak for dit indlæg i debatten. Skide godt at du giver input, selv om det mere har karakter af spørgsmål frem for forslag til bedre tests. Jeg ser frem til at se dine alternative bud, så bliver det først rigtigt interessant, ik?.

Du har helt ret i, at Ryg- og Genoptræningcenter Københavns checkskema rejser lige så mange spørgsmål, som det afklarer. Det vil være umuligt at tage debatten på skrift, så jeg håber, at DF og SMOF vil sponsorere et konsensusseminar.

Her er mine kortfattede svar på dine spørgsmål:

For det første er jeg i tvivl om, hvad I ønsker at undersøge for. Er det ændringer i baghornet eller kortikalt eller begge dele ? Svar: Begge dele. Jeg kender ingen bare nogenlunde validerede kliniske tests, som kan adskille disse strukturer.

I angiver at afgrænsning af patientgruppen inkluderer tilfælde hvor "Kriterierne for kendte patoanatomiske eller patofysiologiske tilstande er ikke opfyldt". Vil I uddybe hvornår I tænker disse kriterier er opfyldt ? Mener I, der findes validerede kliniske test, der kan udelukke perifere mekanismer ved non-specifikke smerter (f.eks. lænderygsmerter) ? I så fald hvilke ? Svar: Jeg tænker på: 1)De kendte kliniske biomekaniske og muskelfysiologiske syndromer, som baserer sig på at vi genkender bestemte mønstre af fund ved anamnese og kliniske tests. Nogle af disse orienterer sig mod smertegivende patoanatomiske struktur (som mit eget klassifikationssystem), andre orienterer sig imod årsagsmekanismer (som f.eks. Richardsson, O’Sullivan, McGill, Sahrmann etc. ) og andre orienterer sig imod behandling (f.eks Fritz, Cleland, Mckenzie, Maitland). 2) Medicinske diagnoser, som er en kombination af kliniske- og/eller parakliniske fund (f.eks. diskusprolaps med rodtryk, Spinal Stenose, Osteoporeose ). Nogle af disse er validerede, andre er blot hyppigt benyttet, men mangler egentlig validering.

I omtaler anamnestiske tegn på neural sensibilisering (jeg tænker at det er central sensibilisering eller hvad ? - og hvis ikke, hvad er forskellen på disse to begreber?) Svar: Neural sensibilisering dækker både lokal – og central sensibilisering, men hvor den centrale må formodes at være dominerende. Jeg kender ingen tests, som kan adskille disse, og hos vore patienter optræder de sandsynligvis i en blandingstilstand (se f.eks. T. Stahlin Jensens smertebog s. 343).
Umiddelbart dækker central sensibilisering over flere fænomener, herunder begreberne "sekundær hyperalgesi", "allodyni", "Wind up", "Klassisk heterosynaptisk central sensitivering", "Long term-potentiation", "rearrangement of synaptic contacts" og "loss of inhibition". Jeg tænker kun jeres anamnestiske tegn prøver at afdække allodyni delen i form af "Bevirker smerten at huden bliver mere følsom for berøring end normalt? Det kan være når du stryger let henover huden eller når du bærer stramt tøj." Hvilke tanker gør I jer om de andre "anamnestiske tegn" som mulig indikation for central sensibilisering ? Svar: De anamnestiske tegn stammer fra LANNS skemaet (reference 1 i artiklen) og er understøttet at de øvrige referencer. Punkt 1 fanger især disse med neuropati. Punkt 2 fanger især disse med autonom involvering. Punkt 3 fanger især disse med lokal – og/eller central sensibilisering. Punkt 4 fanger især disse med Neuropati. Punkt 5 fanger især disse med autonom involvering.

Jeres næste punkt "Dårlige erfaringer med tidligere behandling" er efter min opfattelse i høj grad psykologiske faktorer, der kan modulere opfattelsen af smerte, men de kan vel ligeså vel være tilstede ved akutte smerter og i tilfælde med klar perifer patologi og er vel ikke nødvendigvis en del af central sensibilisering ? Jeg tænker det samme er tilfældet for "afdækkende spørgsmål", og "præget af fear avoidance", der i højere grad er et udsagn for patientens beliefs og coping, mere end det nødvendigvis indikere central sensibilisering. Svar: Korrekt, men de øger sandsynligheden for neural sensitisering, som jeg har argumenteret for i artiklen.

Objektiv undersøgelse:
"Non-organiske tegn": Dette er vel ikke nødvendigvis et tegn på andet end patientens adfærd ved test hos en fysioterapeut. her kan kulturelle forskelle muligvis betyde lige så meget som central sensibilisering. Svar: Du har ret. Samme svar som ovenfor.

"Kliniske tegn på neural sensibilisering": Positive test for allodyni og sekundær hyperalgesi synes at sige noget om central sensibilisering, men det udelukker jo ikke, at der er perifere mekanismer til stede. Svar: Eneste kliniske test, som kan adskille disse, er smertens lokalisation (afgrænset / udbredt). Desværre meget subjektiv vurdering af undersøgeren og dermed ret upålidelig. Igen: Blandingstilstande er hyppige.
Og i tilfælde af, at der angives hypoalgesi eller nedsat sensibilitet for let berøring, hvad betyder det så ? Til min orientering står dette fortsat hen i det uvisse. Avar: At vi er kommet en diagnose nærmere, efter min mening. Hvad synes du?
 
11.05.2010 Henrik Bjarke Madsen Hej Tom.
Tak for din mail og dine svar.
Jeg er helt enig med dig i, at dette ikke er det rette medie at tage debatten på, da den jo givetvis vil være noget kompleks ligesom selve emnet er det, men forhåbentlig bringer fremtiden bedre muligheder.
Jeg glæder mig til at høre om jeres erfaringer med skemaet og står glædeligt til rådighed for diskussioner og lign.

Venlige hilsner

Henrik Bjarke Madsen

Kommentar

Felter markeret med * skal udfyldes

       
Send din kommentar