Medikamentel behandling af patienter med kroniske smerter

MEDIKAMENTEL BEHANDLING AF PATIENTER MED KRONISKE SMERTER
Af
ANDERS SCHOU OLESEN, OVERLÆGE TVÆRFAGLIGT SMERTECENTER, AALBORG

De fleste patienter, som behandles på Tværfagligt Smertecenter, får tilbudt gruppebehandling, enten i coping- eller pacinggruppe. Patienterne undervises i grupperne både i smertefysiologi og medicinforståelse.

Ved starten i pacinggruppe, vil lægen undervise en time omkring medicin, og overskriften er:
”Medicin er ikke løsningen på problemet kroniske smerter, men ofte en del af problemet” idet mange patienter tager/får for meget medicin eller i virkeligheden har fået ordineret forkert medicin.
 

Der findes nemlig forskellige smertetyper, og det er vigtigt at kende forskel på nociceptive, neurogene og somatoforme smerter:
 

Nociceptive smerter kan behandles med paracetamol, NSAID og er opioid-sensitive
 

Neurogene smerter kan behandles med tricykliske antidepressiva eller antiepileptika og er opioid-semisensitive
 

Somatoforme smerter ligner de andre typer, men der kan ikke påvises en somatisk udløsende årsag og det er irrelevant at behandle med opioider. Her kan anvendes tricykliske antidepressiva
 

Når vi møder patienter med kroniske smerter fortæller vi dem, at vi vil prøve at hjælpe dem med at få et bedre liv på trods af smerterne. Det betyder, at vi skal finde en langtidsløsning, og modsat mennesker med terminale cancersmerter, som skal dø med smerter, så skal de leve med smerter.
 

Langtidsbehandling med smertestillende medicin kan fremkalde og vedligeholde smerter, og de fleste mennesker ved efterhånden, at dagligt forbrug af håndkøbsmedicin kan give anledning til medicinudløst hovedpine. Mindre kendt er det, at også langtidsbehandling med opioider kan virke modsat, og fremkalde/vedligeholde smerter.
 

Derfor vil vi på Smertecenteret altid forsøge at trappe så langt ned i medicin som muligt, og specielt være tilbageholdende med opioider, som bør reserveres til akutte smerter og til patienter med cancersmerter. Når vi har den holdning, er det også vigtigt at vi har noget at sætte i stedet, og her er det, at vi tilbyder specielt pacinggrupper. Patienterne lærer, at der er dage, hvor smerterne er tålelige og medicin virker nogen lunde; dagen efter kan der komme opblussen, og medicin virker ”kun som i går” og nu nytter det ikke at tage yderligere medicin. Gør man det alligevel bliver man dopet og ikke smertelindret. Såfremt der er opblussen gennem flere dage kalder vi det tilbagefald. Patienterne lærer derfor at ændre adfærd ”overfor smerterne”, at stoppe i tide og ikke blindt stole på, at alt kan løses med piller! Vi arbejder også med angsten for forværring: frygt for at der skal komme smerter, hvis man ikke tager medicin!

Håndkøbsmedicin:
Her anbefaler vi først o g fremmest paracetamol, og advarer stadig mod dagligt forbrug gennem længere tid: dosis er oftest 2 tabletter 3 gange pr døgn.
NSAID-præparater som ibuprofen 200 mg (ikke receptpligtig i doser på 200 mg), heller ikke dette anbefales til dagligt forbrug.

NSAID-PRÆPARATER:
Den nyeste forskning har vist, at populære NSAID-præparater som diclofenac og ibumetin giver øget risiko for AMI og dermed pludselig død hos selv hjerteraske mennesker. Det har bevirket, at Lægemiddelkomiteen på Aalborg Sygehus ikke rekommanderer diclofenac, og Ibumetin kun i doser på max 600 mg x 2 i kortest mulig tid. Der kan i stedet anvendes naproxen.

OPIOIDER:
Som anført ovenfor er vi tilbageholdende med anvendelse af opioider. Vi bruger almindelig morfin, og til patienter med kroniske smerter skal det være i form af depot-morfin: contalgin, malfin, depolan eller doltard. I øvrigt gøres der generelt en stor indsats i Region Nord for at få forbruget af opioider bragt ned, idet forbruget er væsentligt højere end i de andre regioner i Danmark.

TRICYKLISKE ANTIDEPRESSIVA:
Disse præparater er første valg til patienter med neurogene smerter. Vi anvender noritren (i dagtiden) og saroten til natten. Saroten er mere sederende og derfor også et udmærket valg ved søvnløshed hos kroniske smertepatienter.
Hvis der er for mange bivirkninger, eller slet ingen virkning, anvender vi i stedet gabapentin, som er et antiepilepticum. Disse stoffer rekommanderes også af Lægemiddelkomiteen på Aalborg Sygehus.
Det kan blive nødvendigt at tillægge opioid og her rekommanderes tramadol (svagt opioid) eller morfin.

Patienterne på Tværfagligt Smertecenter får justeret deres medikamentelle behandling efter ovenstående principper og tilbydes herefter gruppebehandling (pacing- eller copingruppe) som vi anser for vores kerneydelse. Husk stadig på, at hvis der ordineres medicin taler vi om mange år frem tiden, og med risiko for vedligeholdelse af smerterne ved medikamentel behandling, er medicin ikke løsningen – men ofte en del af problemet kroniske smerter.
 

Anders Schou Olesen 20. april 2010