Europe Against Pain '09


 
0

Fra den 9-12. september deltog Morten Høgh på EFIC´s 6. Kongres (IASP´s Europæiske Smertekongres) i Lissabon. Det var ikke uden forventninger, og med en nogle forudgående bekymringer over at være den eneste fysioterapeut fra Danmark.

EFIC – Europe Against Pain 2009
Af Morten Høgh, formand for SMOF

Fra den 9-12. september deltog jeg på EFIC´s 6. Kongres (IASP´s Europæiske Smertekongres) i Lissabon. Det var ikke uden forventninger, og med en nogle forudgående bekymringer over at være den eneste fysioterapeut fra Danmark.

Der var ca. 3.500 deltagere fra 83 lande. Desværre var der ikke mere end 20-30 fysioterapeuter, men det var så absolut en skam. Det faglige indhold var fint afstemt mellem forskning og klinisk relevans, og trods vores beskedne tilstedeværelse var der god opbakning til vores relevans for den tværfaglige behandling af patienter med smerter.
Jeg bringer her et kort resumé af nogle af mine oplevelser:

Kost & Smerte
B. Morloin
Den foreliggende viden om ”kost og smerte” betegnes af foredragsholderen som ”more fancy than fact” om end det er er emne, der bør følges de næste år. Han hæftede sig især ved evidensen for sammenhængen mellem højt BMI og muskuloskeletal smerte. Hans konklusion var desuden, at vi skulle være opmærksomme på, at vægttab er vigtigt (især af abdominalt fedt), og det er essentielt at bevare muskelstyrken/-massen og kun tabe fedt.

Jeg fortolker frit, at dette betyder, at vi i vores praksis
1. skal tage fedme med som en vedligeholdende faktor i vores udredning af patienter med muskuloskeletale smerter, og
2. at vægttab altid bør kombineres med træning når formålet med vægttabet er smertebehandling

For de af jer med særlig interesse i emnet kan I med fordel holde jer opdateret på RA, OA, inflammation og diskogene smerters relation til kosten. Som et lille kuriosum på en kongres med stor deltagelse fra medicinalindustrien høstede det mange smil da foredragsholderen fortalte, at han anbefalede Tabasco Pebersovs i stedet for (meget dyrere) capcisin-præperater i et studie. Jeg er lidt i tvivl om hvordan patienterne modtager den behandling næste gang de forventer varmepakninger…

Phantom Limp Pain
Herta Flor
Herta Flor havde et rigtig spændende indlæg omkring neuroplasticitet og smerte med udgangspunkt i patienter med fantomsmerter (PL-P). Emnet er for komplekst til at gengive i et oversigtsresumé, men jeg vil dog nævne, at hendes viden og formidlingsevner er et ”besøg værd”.

Complex Regional Pain Syndrome (CRPS)
R. Baron
Helt overordnet set deles CRPS jo ind i type 1 (vævsbetinget) og type 2 (neuropatiske). For en ”klinikfys” der aldrig ser disse patienter var det desuden interessant at høre om teorierne bag de vasobetingede symptomer hos CRPS:
At de akutte (varme) ødemer kan skyldes inhibering af de vasokontriktive reflekser (dvs. at karrerne ”glemmer” at trække sig sammen).
At de kroniske (kolde) er mere betingede af øget skade i epitelvævet (huden) og dermed også mindre tilførsel af vasodilative stoffer fra blodet.

Under foredraget kom han ind på, at bl.a. adrenalin potentielt set kan vedligeholde smerter hos patienter med neurogen inflammation. Teorien går på, at der udskilles og optages adrenosensitive ion-kanaler i synapsen, og at patienten derved danner aktionspotentialer når der er adrenalin i blodet.

Temaet har været diskuteret mange gange, og er ikke udtømt ved denne teori. Men vi skal som terapeuter fremadrettet vende os mere til at tænke alle kroppens systemer ind i billedet hos (kroniske) smertepatienter. Der ligger et stadig ungt, men absolut relevant, område for smerteterapeuter her!

Gule flag og Fear Avoidance
Flere foredragsholdere
Blandt foredragsholderne var ”makkerparret” Vlaeyen og Linton, der bl.a. står bag ”Fear Avoidance” modellen. Blandt mange gode oplysninger fandt jeg især Vlaeyen´s oplæg om ”aflæring” godt. Han mener ikke, at vi kan ”glemme” smerte – men at vi skal lære at aflære (inhibere) den. Hans tanke er, at smerterelateret frygt er normal, og at den kan blive vedligeholdt samt at den er associeret med disability.

Steven Linton fulgte godt op med at konkludere, at graden af akut smerte og ADL-nedsættelse (initial pain and initial ADL function) IKKE er relevant for om en patient bliver fear avoidant på et tre-års follow up. Men omvendt er der stor forskel på patienter, der udviser fear avoidant behavior (FAB) tidligt i forløbet kontra patienter, der ikke gør (målt på tre års follow up).

Jeg fik desværre ingen litteraturreference.

Sagt på ”terapeutisk” forstår jeg ham således, at vi ikke skal bekymre os om hvorvidt høj grad af smerte eller påvirkning i ADL er til stede i den akutte fase (set i forhold til risikoen for at udvikling af kronicitet). Der i mod skal vi være meget opmærksomme på patienter, der udviser FAB tidligt i forløbet.

Linton talte også om brugen af Exposure som terapi. Ifølge ham angiver RCT-studier en fair til moderat
effekt af exposure, men det bør ikke stå alene. For os understreger det, at samarbejdsfeltet mellem kognitiv terapi (f.eks. hos psykologer) og fysisk terapi er væsentligt.
Og i lyset af samarbejdsmulighederne mellem fysioterapeuter (uden smerteuddannelse) og psykologer viser et studie (George, 2008?) at patienter med høj grad af FAB/frygt generelt IKKE bliver bedre af fysioterapi. Andre undersøgelser har – som ovenfor – vist, at kognitive teknikker alene ikke virker.

Én af årsager til dette kan ligge i, at der måske skal laves en subgruppering hos patienter med frygt. De, der primært er ”frygtsomme” og de der er ”kinesiofobiske”. Der er ingen evidens bag teorien, og heller ingen forslag til vurdering endnu. Men det er oplagt at tale med vores patienter omkring HVAD de er bange for, og ikke give alle den samme behandling.

Afslutningsvist var konklusionen, at FAB og katastoficeringstanker predicts
1. Smerterelateret disability, og
2. Dårligt outcome, samt
3. At vi endnu ikke er klar over hvad den rigtige behandling er…

LBP og neurobiologi
B. Rydevick og M. Koltzenburg
Første taler informerede om den direkte forståelse for smerter fra diskus. Ud fra ældre studier (Spine 1993) indledtes den neurofysiologiske forståelse for ischias gennem imunforsvaret og Tumor Necrosis Factor (TNF). TNF er en proinflammatorisk cytokine. Den er – så vidt jeg ved – primært ansvarlig i den første del af inflammationen, og bidrager til at styre denne. Formålet med inflammationen er som bekendt at opbygge nyt væv når noget andet går i stykker.

Studiet fra Spine, at diskus fjernet fra lumbosacralovergangen og placeret op ad en nerverod (uden at trykke denne) gav reduceret nervekonduktion sammenlignet med kontrolgrupper, der fik lagt fedt op ad en nerverod. Rydevick angav, at denne reduktion formentligt skyldes TNF-alfa og andre cytokiner.

Der er fundet øgede mængder af TNF-alfa og IL-6 hos patienter med LBP sammenlignet med kontrolgrupper, og det vides, at der findes TNF i diskus hos normale personer. Studier har desuden vist, at anti-TNF reducerer smerten hos dyr – men ikke hos mennesker.

Så hvad fortæller alt dette os? Rydevick angiver det som den neurofysiologiske forklaring på at (hvorfor) hverken udsivning af diskusindhold eller rodtryk alene kan være ansvarlig for iscias-smerter. Men at begge faktorer (mekaniske og biologiske) er nødvendige.

Alene udgør dette ikke noget nyt, men jeg synes, at Koltenburg gav hele ideen lidt mere perspektiv og teori. Han sagde, at activation of the immune system gives rise to other biological processes, og satte dermed igen fokus på den nye trend; at se alle kroppens kontrolsystemer som en helhed. Jo, det bio-psyko-sociale paradigme er så sandelig ved at slå igennem…

Hvad han mente med citatet er, at enhver ubalance mellem de pro-inflammatoriske og anti-inflammatoriske cytokiner er en mulig (red: biologisk) årsag til smerte. Så når en patient ryger (meget?) vil han påvirke denne balance – kan det være medvirkende til øget smerte? Hvad med stress, depression, muskeludtrætning eller feber?
Jeg tror ikke, at der kan konkluderes noget på det fremlagte grundlag, men endnu engang må jeg konstatere, at smerte er en tværfaglig disciplin, og at vi som terapeuter må lære at forstå alle kroppens kontrolsystemer for effektivt at kunne indgå i dette arbejde.

Afslutning

Efter gennemgang af mine noter fra kongressen sidder jeg tilbage med en følelse af både stolthed over at være en del af denne udvikling, men også ydmyghed overfor at tro, at fysioterapeuter kan redde Verden. Det er helt tydeligt, at en tværfaglig indsats i praksis og en fokuseret indsats i forskning skal til for at sikre fortsat evidens for fysioterapi i smertebehandlingen.

Som formand for SMOF er jeg glad for, at vi er kommet godt fra land – og jeg ser frem til arbejdet sammen med jer fremover. Jeg glæder mig især til at blive klogere på fysioterapeuternes rolle i at forstå, afprøve og udvikle smertebehandlingen til alle patientkategorier.
Jeg glæder mig over de initiativer, der allerede nu er i gang flere steder i Danmark, som sætter terapien i fokus, og ønsker jer de bedste forudsætninger for jeres arbejde.

Redigeret af : Thomas Jakob Petersson, 04.11.2009

Til top
0

Kommentarer til artiklen

Kommentar

Felter markeret med * skal udfyldes

       
Send din kommentar